___________________________________________________________________________
(Ф.,И.,О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
от "__"___________ 200_ г.
Состав комиссии:
_____________________ _____________________________________
_____________________ _____________________________________
_____________________ _____________________________________
_____________________ _____________________________________
_____________________ _____________________________________
_____________________ _____________________________________
1. Автобиографические данные клиента
Ф.,И.,О. клиента __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ___________ Пол: ___________________________________________
Паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан) ________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, почтовый индекс ___________________________________________
___________________________________________________________________________
N телефона ________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _____________________
___________________________________________________________________________
Вид пенсии ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) _______________
___________________________________________________________________________