Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ОПЛАТЕ УСЛУГИ ПРОВОДНОГО РАДИОВЕЩАНИЯ И (ИЛИ) ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЗА ПОЛЬЗОВАНИЕ УСЛУГАМИ СВЯЗИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ КАБЕЛЬНОГО И (ИЛИ) ЭФИРНОГО ТЕЛЕВИЗИОННОГО ВЕЩАНИЯ" (с изменениями на: 22.01.2016)






Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежегодной денежной выплаты
по оплате услуги проводного
радиовещания и (или) ежегодной
денежной выплаты за пользование
услугами связи для целей
кабельного и (или) эфирного
телевизионного вещания"

     В ____________________________________
     ______________________________________
     (Ф.И.О.
     руководителя уполномоченного органа)
     кого _________________________________
     ______________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя
     ______________________________________
     (представителя заявителя)
     ______________________________________
     ______________________________________
     (адрес заявителя (представителя
     заявителя)
     паспорт серия _______ N ______________
     выдан ________________________________
     дата выдачи __________________________
     контактный телефон ___________________


Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты по оплате услуги проводного радиовещания и (или) ежегодной денежной выплаты за пользование услугами связи для целей кабельного и (или) эфирного телевизионного вещания


  В соответствии с Законом Кемеровской области (нужное отметить):

   ┌═‰

   ┌═‰

   ┌═‰

        прошу назначить (нужное отметить):

   ┌═‰

   └═…  ежегодную   денежную   выплату   по   оплате   услуги   проводного

        радиовещания;

   ┌═‰

   └═…  ежегодную денежную выплату за пользование услугами связи для целей

        кабельного и (или) эфирного телевизионного вещания ________________________


__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя)

                               ┌═‰
    Доставку (нужное отметить) └═… ежегодной  денежной  выплаты  по  оплате
                                         ┌═‰
услуги  проводного  радиовещания  и (или)└═… ежегодной денежной выплаты  за


пользование  услугами   связи   для   целей  кабельного  и  (или)  эфирного

телевизионного вещания прошу производить (отметить способ доставки):

через кредитную организацию

через организацию федеральной почтовой связи

                                                  ┌═‰
    Для  назначения  (нужное отметить)  ежегодной └═… денежной  выплаты  по
    оплате услуги проводного радиовещания и (или) ежегодной денежной выплаты за
    пользование  услугами  связи  для  целей  кабельного   и   (или)   эфирного
    телевизионного  вещания  представлены  следующие  документы   (при   личном
    обращении заявителей - с предъявлением их оригиналов) (нужное отметить):
    ┌═‰
    └═… Копии   документов,   удостоверяющих   личность,  место  жительства
        заявителя.

    ┌═‰
    └═…  Копия документа, дающего право  на  пользование  мерами социальной
         поддержки.

    ┌═‰
    └═… Копия договора об оказании услуг проводного радиовещания.
    ┌═‰
    └═… Копия договора об оказании услуги связи кабельного и (или) эфирного
        телевизионного вещания.
    ┌═‰
    └═…  Копия  пенсионного  удостоверения  или  копия   справки,  выданной
         территориальным  органом  Пенсионного   фонда   Российской   Федерации,   о
         назначении  гражданину  страховой пенсии и (или) пенсии по государственному
         пенсионному  обеспечению  с  указанием фамилии, имени, отчества гражданина,
         нормативного правового акта, согласно которому назначена страховая пенсия и
         (или) пенсия по государственному пенсионному обеспечению, ее вида, срока
         назначения.
   ┌═‰
   └═…  Копии    документов,   удостоверяющих    личность   и   полномочия
        представителя заявителя.
   ┌═‰
   └═… Договор банковского  счета  или иной документ, содержащий реквизиты
       банковского счета.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
     персональных  данных" я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих
     персональных данных.