Наградной лист Знак Совета народных депутатов Кемеровской области "Признание"
1. Фамилия _______________________________________________________________,
имя ________________________, отчество ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР,
наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами
органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты
награждения _______________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или
погашенной в установленном федеральным законом порядке
_____________________________________
11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов,
неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за
содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с
указанием конкретной суммы задолженности) _________________________________
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
13. Планируемая дата вручения награды _____________________________________
14. Кандидатура рекомендована _____________________________________________