Наградной лист Серебряный знак Совета народных депутатов Кемеровской области
1. Фамилия _______________________________________________________________,
имя ________________________, отчество
____________________________________
2. Должность, место работы
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР,
наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами
органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты
награждения
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы
___________________________________________________________________________
10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или
погашенной в установленном федеральным законом порядке
___________________________________________________________________________
11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов,
неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за