(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 54)
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес заявителя)
Представил(а) следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
предоставлении государственной услуги за N _______ от _____________ 20__ г.
__________________________________________________/_______________________/
(подпись специалиста уполномоченного органа (МФЦ) (расшифровка)
____________________________/________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка)
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_______________________/_______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/________________________/________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___" ______________ 20____ г. _____________________________________
(подпись заявителя)