(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 07.10.2015 N 142)
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус лица, имеющего право
на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность (указать вид документа) | |||
Серия | номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Место пребывания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Сведения о представителе * ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя ** ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя *** _____________________