(в редакции приказов департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 18.06.2013 N 77, от 03.07.2015 N 86)
Расписка-уведомление о приеме документов от "____"____________ 20__ г.
Заявитель ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес)
Представил(а) следующие документы: *
Для назначения единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву:
N п/п | Наименование документа | Отметка о предоставлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву:
N п/п | Наименование документа | Отметка о предоставлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
назначении государственных пособий за N ______ от __________ 20__ г.
____________________________________________/_____________________________/
(подпись специалиста уполномоченного органа) (расшифровка подписи)
___________________________________________/______________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
* Нужное заполнить
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_________________________/_____________