(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 05.08.2021 N 473)
Председателю
областной комиссии
_____________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Телефоны:
домашний ___________ рабочий ___________ сотовый __________________________
Основное место работы: ____________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________