(в ред. постановлений Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 05.08.2021 N 473, от 15.02.2023 N 84)
Информационный лист
получателя социальной выплаты
Заявитель: ________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Ф.И.О. (прежние, если менялись) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Возраст
Дата рождения: ______________________ (число полных лет) __________________
Место рождения: ___________________________________________________________
Должность, место работы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение: _______________________________________________________
Состав семьи: _____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
мобильный _________________________________________________________________
домашний __________________________________________________________________
рабочий ___________________________________________________________________