┌════════════════════┬════════════════‰
│ │Дата обращения │
├════════════════════┼════════════════┤
│ │Дата обработки │
└════════════════════┴════════════════…
Гражданину
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
относящемуся к категории граждан
___________________________________________________________________________
(пожилой возраст, инвалид, оказавшийся в трудной жизненной ситуации,
лицо без определенного места жительства)
отказать в зачислении на социальное обслуживание в полустационарной форме в
связи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________
(основание отказа)
Директор ____________________ __________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.