┌═════════════════┬═══════════════════‰
│ │ Дата обращения │
├═════════════════┼═══════════════════┤
│ │ Дата обработки │
└═════════════════┴═══════════════════…
Гражданин
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
относящийся к категории граждан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(пожилой возраст, инвалид, оказавшийся в трудной жизненной ситуации, лицо
без определенного места жительства)
зачислен на социальное обслуживание в полустационарной форме.
Директор учреждения ___________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.