Наименование заявителя лица ________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории:_______________________________________________________
Юридический адрес:________________________________________________
Почтовый адрес:____________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________
Адрес электронной почты:___________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ______________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________
Ф.И.О. руководителя организации_____________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1._____________________________________________________________
2._____________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок), перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).
Руководитель организации ___________________ Ф.И.О.
подпись руководителя
М.П.