О ЕДИНОМ НАЛОГЕ НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В инспекцию МНС Российской Федерации по

Штамп (отметка налогового органа)
 Получено: " " 200 г.

От плательщика

(наименование, ИНН, адрес)

(наименование обслуживающих банков, их место нахождения, номера счетов)

(Ф.И.О. ответственного лица, исполнителя и телефон)

N П/ п

Физический показа-тель
 одна топливораздаточная колонка (расчет отдельно для каждой ТРК), наименование, марка, серийный номер и т.п. иден-тификационные признаки

Вид реали-зуемых ГСМ через данную ТРК

Количе-ство разда-точных кранов для за-правки транс-портных средств у данной ТРК

Базовая доходность единицы физического показателя в расчете на (в рублях):

Корректирующие коэффициенты в зависимости от:

Размер вмененно-го дохода (РУб.)

Сумма единого налога
 (руб.)

Сум-ма льгот (руб.)

год

месяц

места осуществ-ления предприни-мательской дея-тельности внутри населенного пунк-та или характера местности,если деятельность осуществляется вне населенного пункта(Кт1)

ассор-тимен-та реа-лизуе-мых това-ров (ГСМ) (Кт2)

сезонно-сти
 (КтЗ)

производи-тельности используе-мого обо-рудования
 (Кт4)

инфляции (Кт5)

1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

12

13

14

15

-%

ИТОГО для всех ТРК, используемых на данной АЭС для отпуска ГСМ

Руководитель организации (предприниматель) (подпись) (Ф. И. 0.)