Я, ______________________________________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество)
ознакомлен(а) с Порядком назначения и выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения некоторым категориям граждан, проживающим на территории Рязанской области, утвержденным Постановлением Правительства Рязанской области от 18.07.2006 N 176.
Обязуюсь в течение 7 дней сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты (перемена места жительства).
С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а) (возврат в добровольном порядке на счет государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с целью получения дополнительного ежемесячного материального обеспечения.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления дополнительного ежемесячного материального обеспечения.
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.
Дата | Подпись заявителя | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
______________________ Линия отреза __________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________ (категория получателя мер социальной поддержки) Регистрационный номер Дата приема заявления Подпись специалиста заявления |