Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Оформление охранных обязательств собственника объектов культурного наследия федерального значения (по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере массовых коммуникаций и по охране культурного наследия) и объектов культурного наследия регионального значения"

(Приложение 1)

     Вх. N ____________

     "___"______________ 200 г.
     Заполняется Министерством

Заявление

Прошу оформить и выдать мне охранное обязательство на объект

культурного наследия _______________________________________, находящийся

(указать памятник истории, культуры)

по адресу: _____________________________________________________________

(указать месторасположение)

Срок пользования объектом культурного наследия истекает _________________

______________________________________________________________________

(в случае, если заявителем является пользователь объекта культурного наследия)

Сообщаю сведения о себе:

1. _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

2. _________________________________________________________________

(место нахождения/жительства, контактный телефон, адрес для почтовых отправлений)

Прилагаю следующие документы:

"___" _____________ ____ г. ____________________

Подпись