В филиал государственного
казенного учреждения
"Центр социальной
поддержки населения"
(в городском округе,
муниципальном районе)
_________________________
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка или последующих детей
Я, ____________________________________________________________________
Адрес места жительства по паспорту: индекс ________, _________________,
ул. ___________________________, дом _______, корпус ______, кв-ра _______,
дата (период) регистрации с _____________________ по _____________________,
тел. __________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||
Серия, номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Адрес фактического места жительства: индекс ____________,
___________________________________________________________________________
(по месту пребывания)
Прошу назначить мне ЕЖЕМЕСЯЧНУЮ ДЕНЕЖНУЮ ВЫПЛАТУ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ
ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ:
___________________________________________________________________________
(указать очередность)
N п/п | Фамилия Имя Отчество РЕБЕНКА | Дата рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающих):
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (полностью) | Дата рождения | Степень родства | Место жительства члена семьи |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. |
Обязуюсь: