Форма
На бланке государственного учреждения службы занятости населения | Наименование медицинской организации, адрес местонахождения, проезд, номер контактного телефона | ||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ на медицинское освидетельствование | |||||||||
На основании закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (ст. 12 ч. 2) отделение занятости населения по ______________________________ КУ ВО "ЦЗН Вологодской области" направляет гражданина(-ку) _________________________________________________ | |||||||||
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||
на медицинское освидетельствование (предварительный медицинский осмотр) перед направлением на обучение по профессии (специальности) ______________________. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы (физические, химические, биологические факторы; тяжесть труда): ___________________ | |||||||||
Начальник отделения занятости населения по ________________________________ | |||||||||
КУ ВО "ЦЗН Вологодской области" | / | ||||||||
подпись | Ф.И.О. | ||||||||
"__"__________ 20__ г. М.П. | |||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза штамп ЛПУ | |||||||||
Врачебное свидетельство о состоянии здоровья | |||||||||
Выдано гражданину(-ке) __________________________________________________ | |||||||||
врачом | |||||||||
специальность врача | наименование медицинской организации | ||||||||
в том, что по результатам медицинского освидетельствования, проведенного "__"__________ 20__ г., отсутствуют/имеются (нужное подчеркнуть) | |||||||||
противопоказания для | |||||||||
указать вид деятельности | |||||||||
Врач | |||||||||
Ф.И.О. полностью, личная печать | |||||||||
М.П. | |||||||||