О мере социальной поддержки семей, проживающих на территории Смоленской области, в которых родители (усыновители) награждены орденом "Родительская слава" в 2014 году

  Приложение
к Порядку предоставления меры социальной поддержки семей, проживающих на территории Смоленской области, в которых родители (усыновители) награждены орденом "Родительская слава" в 2014 году
     Форма

     Отдел (сектор) социальной защиты населения
     в ____________________ районе

Департамента Смоленской области по
социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на приобретение автотранспортного средства

Гр. ____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя)

Адрес: _________________________________________________________________________

Телефон (при наличии): __________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):____________________________________________

Данные о представителе получателя (в случае подачи заявления представителем получателя): ________________________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О.)

паспортные данные: ____________________________________________________________________________________________________ ,

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________________________________________________________________ ,

(сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя получателя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)

_______________________________________________________________________________________________________________________________ .

Прошу предоставить моей семье сертификат на приобретение автотранспортного средства в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от ___________ N ______ "О мере социальной поддержки семей, проживающих на территории Смоленской области, в которых родители (усыновители) награждены орденом "Родительская слава" в 2014 году".

Приложения:

1. ______________________________________________________________________________ ;

2. ______________________________________________________________________________ ;

3. ______________________________________________________________________________ ;

4. ______________________________________________________________________________ .

ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ