(в редакции Постановления Правительства Республики Калмыкия от 20.09.2017 N 330)
Директору ______________________________________
_______________________________________________,
________________________________________________
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _______ номер ___________________
Выдан: дата _________ кем ______________________
________________________________________________
гражданство ____________________________________
Постоянно проживающего(ей) по адресу: __________
________________________________________________
Временно проживающего(ей) по адресу: ___________
________________________________________________
с __________ 20___ г. ____ по _________ 20___ г.
СНИЛС __________________________________________
ИНН _________________________, тел. ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта.
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три
последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:
N п/п | ФИО | Дата рождения | Степень родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю о дополнительных доходах семьи: ______________________________
_________________________________________________________________________.
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,
акции, автомобиль и др.)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности: _________
_________________________________________________________________________.
Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг: _________________________________________
_________________________________________________________________________.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
1. _________________________________ _______________ (подпись)
2. _________________________________ _______________ (подпись)
3. _________________________________ _______________ (подпись)
4. _________________________________ _______________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление