Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственной социальной помощи в виде денежных выплат в форме денежной компенсации части страхового взноса (страховой премии) при страховании собственником жилого помещения и (или) имущества от пожара, взрыва бытового газа и стихийных бедствий природного и (или) техногенного характера

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать государственную социальную помощь ______________________

__________________________________________________________________

(вид государственной социальной помощи)

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

Сообщаю о дополнительных доходах семьи: _____________________________________

_____________________________________________________________________________

(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)

Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности: _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________

2.__________________________________________________

3.__________________________________________________

4.__________________________________________________

5.__________________________________________________

6.__________________________________________________

7.__________________________________________________

В случае возникновения изменений (обстоятельств) обязуюсь в течение 7 дней со дня наступлений изменений (обстоятельств) сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Согласен(а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с подготовкой и предоставлением государственной социальной помощи.

"____" ___________ 20__ г. __________________ (______________________)

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "___"_______20___г. _____________ (__________________)

(подпись специалиста, принявшего документы)