Недействующий

Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственной социальной помощи в виде денежных выплат в форме денежной компенсации части страхового взноса (страховой премии) при страховании собственником жилого помещения и (или) имущества от пожара, взрыва бытового газа и стихийных бедствий природного и (или) техногенного характера

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, корпус, дом, квартира)

4. Категория семьи (гражданина)_______________________________________________

5. Образование ______________________________________________________________

6. Место работы, должность ___________________________________________________

7. По какой причине не работает ________________________________________________

8. Стаж работы ______________________________________________________________

9. Вид и сумма дохода ________________________________________________________

10. Дополнительные доходы и собственность_____________________________________

__________________________________________________________________

(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)

11. Жилищные условия _______________________________________________________

12. Общая, жилая площадь и количество комнат __________________________________

13. Состав семьи: ____________________ человек


N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место работы (учебы)	Вид и сумма дохода

Среднедушевой доход семьи:
Расчет величины прожиточного минимума семьи:
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АКТУ ОБСЛЕДОВАНИЯ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Члены комиссии:___________________________________________________

__________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ год

С актом ознакомлен(а) _______________________ "___" __________ 20 __г.

(подпись заявителя)