Руководителю (начальнику)_______________
_______________________________________
_______________________________________ ,
(Ф.И.О.)
от ____________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______________
_______________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, корпус, дом, квартира, телефон)
СНИЛС ________________________________
ИНН___________________________________