ГЕРБ
____________________________
МИНИСТЕРСТВО (наименование заявителя)
ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА ____________________________
И ТРАНСПОРТА ____________________________
Ставропольского края
Доваторцев ул., 26, ____________________________
г. Ставрополь, 355029 (адрес заявителя)
тел. (8652) 94-14-19, факс 94-14-20 ____________________________
E-mail: udhsk@mail.ru ____________________________
ОКПО 96186268, ОГРН 1082635013450
ИНН 2636055305
"___" ________ 20__ N __________
На N __________ от _____________