N _______
По адресу:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
(номер, дата приказа, фамилия, имя, отчество министра,
___________________________________________________________________________
заместителя министра, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"_" ______ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"_" ______ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов)
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), подпись, дата, время)