ОТЧЕТ <*> медицинской организации об обеспечении бесплатными лекарственными препаратами женщин в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе
Наименование медицинской организации |
Отчетный период |
Наименование аптечной организации, с которой заключен договор на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами женщин в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе |
Сумма договора с аптечной организацией на текущий год, руб. |
Количество женщин, обеспеченных бесплатными лекарственными препаратами в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе |
Количество рецептов, по которым лекарственные препараты бесплатно отпущены беременным женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе |
Сумма денежных средств, перечисленных аптечной организации за бесплатно отпущенные лекарственные препараты женщинам в период беременности за отчетный период, руб. |
--------------------------------
<*> Предоставляется 1 раз в полугодие до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления в электронном виде на адрес aip@zdravalt.ru с последующей досылкой бумажного варианта.
Главный врач | |
(Ф.И.О.) |