Форма
АНКЕТА
независимого эксперта
Место | ||||
1. | Фамилия | |||
Имя | ||||
Отчество |
2. Число, месяц, год и место рождения | |||
3. Образование (когда и какие образовательные организации окончил(а), номера дипломов, направление подготовки или специальность, квалификация по диплому) | |||
4. Профессиональная переподготовка (когда и какие образовательные организации окончил(а), направления подготовки) | |||
5. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов) | |||
6. Стаж государственной гражданской службы (при наличии) | |||
7. Общая продолжительность экспертной деятельности с указанием наименований организаций, в которых выступал(а) в качестве эксперта | |||
8. Количество письменных экспертных оценок (отзыв, рецензия, мотивированное заключение и др.), подготовленных лично за последние три года: | |||
0 | 0-10 | 11-20 | Свыше 20 |
9. Количество мероприятий по экспертной оценке (конкурс, аттестация, экзамен), в которых принимал(а) участие в качестве эксперта за последние три года: | |||
0 | 0-10 | 11-20 | Свыше 20 |
10. Выполняемая работа за последние три года: | ||||||||
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации | ||||||
поступления | ухода | |||||||
11. Сфера деятельности, в которой могу выступать в качестве независимого эксперта: | ||||||||
N | Сфера деятельности | Специализация | ||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
12. Дополнительные сведения: | ||||||||
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
Место регистрации | ||||||||
ИНН (при наличии) | ||||||||
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии) | ||||||||
Номер телефона | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
13. Другая информация, которую желаю сообщить о себе (наличие государственных наград, иных наград и знаков профессионального отличия, участие в научно-практических конференциях, форумах и др.)
14. Достоверность представленных сведений подтверждаю.
" | " | 20 | г. |
(подпись)
15. В порядке и на условиях, которые определены Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие управлению государственной службы и кадровой политики Правительства области, находящемуся по адресу: г. Ярославль, Советская пл., д. 3, на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества; года, месяца, даты рождения; пола; сведений о месте регистрации; ИНН; номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; номера телефона; адреса электронной почты; сведений об образовании, профессии, ученой степени, ученом звании; сведений о месте работы, об опыте экспертной деятельности, стаже государственной гражданской (муниципальной) службы) в целях:
- обеспечения моего участия в работе аттестационных, конкурсных и иных комиссий по подбору и оценке кадров в органах государственной власти и иных государственных органах Ярославской области;
- обеспечения моего участия в деятельности Совета независимых экспертов и в консультационной и методической работе с государственными органами и органами местного самоуправления муниципальных образований области по вопросам развития государственной гражданской и муниципальной службы.
Даю согласие на совершение в указанных целях следующих действий с моими персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, передача органам государственной власти и иным государственным органам Ярославской области.
Согласие на обработку персональных данных действует в течение периода нахождения в реестре независимых экспертов.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес управления государственной службы и кадровой политики Правительства области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю управления государственной службы и кадровой политики Правительства области. В случае получения моего письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных управление государственной службы и кадровой политики Правительства области обязано уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.
Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Всё вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.