Главе муниципального
образования
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
на территории ____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
"__" ____________ г. _____________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)