ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год
рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной
ситуации на территории __________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
а также единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению,
установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - ___________________________________________________________