Главе муниципального
образования
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,_____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной
помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества
первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю
я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью
(частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - ___________________________________________________________