УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального района
(городского округа)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С ГИБЕЛЬЮ (СМЕРТЬЮ) ЧЛЕНА СЕМЬИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
__________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель территориального органа ____________________________
социальной защиты муниципального района (подпись, фамилия, инициалы)
(городского округа) М.П.
Начальник управления (отдела) по делам ГОиЧС
муниципального района (городского округа) ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального органа
здравоохранения (судебно-медицинской ____________________________
экспертизы) по Ростовской области (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.