УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального района
(городского округа)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ
__________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Начальник управления (отдела) по делам ГОиЧС
муниципального района (городского округа) ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального органа
здравоохранения (судебно-медицинской ____________________________
экспертизы) по Ростовской области (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального органа ____________________________
социальной защиты населения (подпись, фамилия, инициалы)
Ростовской области М.П.