Заявка на предоставление субсидии МИП - резиденту инновационного бизнес-инкубатора
1. Наименование МИП ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН/КПП __________________________________________________________________,
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации ____________,
юридический адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
__________________________________________________________________________,
телефон (______) ___________________, факс (______) ______________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
просит предоставить субсидию в размере _____________________________ рублей
на реализацию инновационного проекта ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Договор: N _________________________ от _______________________ 20_____ г.,
заключенный с ____________________________________________________________.
(наименование инновационного бизнес-инкубатора)
2. Расходы на реализацию инновационного проекта в отчетном году
Наименование затрат | Расходы на реализацию инновационного проекта в отчетном году, тыс. рублей | |
собственные средства | средства областного бюджета в виде гранта | |
Производственное оборудование | ||
Материалы, сырье, комплектующие | ||
Заработная плата | ||
Начисления на заработную плату | ||
Оплата работ соисполнителей | ||
Оплата работ сторонних организаций | ||
Итого в отчетном году | ||
3. Результатом реализации инновационного проекта на конец отчетного
периода является __________________________________________________________
(изготовление опытного образца, испытание опытного образца, получение
промышленного образца, изготовление опытной партии, изготовление и
реализация готовой продукции) и создание _____ новых рабочих мест.
4. Банковские реквизиты МИП:
ОГРН _____________________________________________________________________,
расчетный счет ___________________________________________________________,
наименование банка _______________________________________________________,
корреспондентский счет ___________________________________________________,
БИК ____________________________, КПП банка ______________________________.
5. Финансирование за счет средств областного бюджета, а также за счет
средств федерального и местного бюджетов _________________________________.
получал/не получал
6. Наличие у МИП сделок с его аффилированными лицами __________________
__________________________________________________________________________.
да/нет
7. Номер и дата патентов, свидетельств о государственной регистрации
программы для ЭВМ, лицензионных договоров с лицензиаром - работником
(учредителем) МИП ________________________________________________________.
8. Достоверность представленных сведений гарантирую.
9. Не возражаю против:
1) обработки персональных данных, указанных в настоящей Заявке и
прилагаемых к ней документах, в порядке и на условиях, определенных
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
2) проверки сведений и документов, представленных с целью получения
субсидии;
3) внесения сведений в реестр субъектов малого и среднего
предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8
Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации".
___________________________ __________________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.