Заявка на предоставление субсидии
1. Субъект инновационной деятельности _________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование СИД/Ф.И.О. получателя субсидии)
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации ____________
__________________________________________________________________________,
юридический адрес (место проживания/регистрации физического лица)
__________________________________________________________________________,
адрес места осуществления деятельности ____________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон (______) ______________________, факс (_______) __________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
контактное лицо __________________________________________________________,
просит предоставить субсидию для возмещения части затрат, связанных с:
┌═‰
└═… арендой оборудованных помещений, используемых для обеспечения
инновационной деятельности;
┌═‰
└═… участием в выставочно-конгрессных мероприятиях;
┌═‰
└═… получением и поддержанием в силе патентов на изобретения,
промышленные образцы, полезные модели, свидетельств о государственной
регистрации программы для ЭВМ, проведением экспертизы на патентную чистоту.
2. Субсидии за счет средств областного бюджета, а также за счет
средств федерального и местного бюджетов по заявленным к субсидированию
расходам
__________________________________________________________________________.
получал/не получал
3. Наличие у СИД сделок с его аффилированными лицами по заявленным к
субсидированию расходам __________________________________________________.
да/нет
4. Номер и дата патентов, свидетельств о государственной регистрации
программы для ЭВМ, лицензионных договоров с лицензиаром - работником
(учредителем) СИД ________________________________________________________.
5. Достоверность представленных сведений гарантирую.
6. Не возражаю против:
1) обработки персональных данных, указанных в настоящей Заявке и
прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определенных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
2) проверки сведений и документов, представленных с целью получения
субсидии;
3) внесения сведений в реестр субъектов малого и среднего
предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8
Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации".
___________________________ __________________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
"__" ___________ 20__ года
М.П.