Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (с изменениями на: 31.05.2016)

Приложение N 1
к Административному регламенту



ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки


В Министерство социального развития,

труда и занятости Республики Калмыкия

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

_____________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

Номер контактного телефона: _________

Паспорт: ____________________________

(серия, номер, кем выдан,

_____________________________________

дата выдачи)

Дата рождения: ______________________

(число месяц, год)

С паспортом сверено: ________________

(подпись специалиста)

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить "Х"

Дополнительное материальное обеспечение

с последующим перечислением в кредитную организацию ______________________

(N кредитной организации)

на лицевой счет ______________________

(N лицевого счета)

или почтовое отделение N ______________________