Образец
В _________________________________________
(наименование уполномоченного органа
___________________________________________
в сфере социальной защиты населения, адрес)
от _______________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о размере среднедушевого дохода (среднедушевого
дохода семьи) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в целях оказания бесплатной юридической помощи в связи с тем, что
________________________ (его семья) является получателем:
социального пособия на основании социального контракта;
ежеквартального социального пособия
(ненужное зачеркнуть)
в соответствии с законом области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ
"О государственной социальной помощи в Вологодской области".
Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).
"__"__________________ 201_ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__"__________________ 201_ г. _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)