Образец
В ____________________________________________
(наименование уполномоченного органа в сфере
______________________________________________
социальной защиты населения, адрес)
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________________
_____________________________________________,
телефон: _____________________________________
паспорт: серия ________ N ____________________
выдан ____________ кем _______________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о размере моего среднедушевого дохода
(среднедушевого дохода моей семьи) в целях оказания бесплатной юридической
помощи в связи с тем, что я (моя семья) являюсь (является) получателем:
социального пособия на основании социального контракта;
ежеквартального социального пособия
(ненужное зачеркнуть)
в соответствии с законом области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ
"О государственной социальной помощи в Вологодской области".
Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).
"__"__________________ 201_ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__"__________________ 201_ г. _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)".