Образец
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения,
адрес)
______________________________________
от __________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________
полномочия)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести расчет среднедушевого дохода (среднедушевого дохода
семьи) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
и выдать справку о его размере для признания его (его семьи) малоимущим(ей)
в целях оказания бесплатной юридической помощи.
Сообщаю, что за последние 3 месяца его денежный доход (денежный доход
его семьи, состоящей из ___ человек) составил ________ тыс. рублей, доход в
натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _________________
тыс. рублей (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина
учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом
В собственности имеет имущество _______________________________________
(указывается имущество, находящееся
__________________________________________________________________________.
в собственности доверителя и его семьи: квартира, дом, автомобиль, дача и
другое)
Состав семьи заявителя:
N | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес регистрации |
Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).
"__"________________ 201_ г. _________________________________
(подпись представителя заявителя)
"__"________________ 201_ г. _________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)