О государственной программе Мурманской области "Обеспечение комфортной среды проживания населения региона" (с изменениями на 25 декабря 2020 года)

     (руководителю органа местного самоуправления муниципального образования)

от гражданина(ки) ___________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: __________

(почтовый адрес места жительства)

Прошу выдать мне, _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ____ N _________, выданный __________________________________

"___" ____________ ____ г., свидетельство о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения на территории _________________

.

(наименование муниципального образования)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный __________________________________

"___" _________ ____ г., проживает по адресу: ________________________________;

дети:

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения

Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано

Проживает по адресу

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения (строительства) жилого помещения с использованием средств социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _______________________________________

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2) _______________________________________

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

3) _______________________________________

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

4) _______________________________________

.

(Ф.И.О.)

(подпись)