Учредитель Учреждение
Место нахождения Место нахождения
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
ИНН, БИК, р/с, л/с ИНН, БИК, р/с, л/с
Руководитель Руководитель
_______________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)