(в ред. Постановлений Правительства Чукотского автономного округа от 14.07.2017 N 283, от 06.06.2019 N 300)
В ________________ Филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"
_______________________________________
от гражданина _________________________
_______________________________________
(Ф.И.О.)
адрес регистрации: ____________________
адрес фактического проживания: ________
_______________________________________
Контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основе
социального контракта и назначить ежемесячное социальное пособие
(единовременное социальное пособие) _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать вид социального пособия и причины необходимости ее предоставления)
Паспорт заявителя: серия ___________ N ____________ выдан _____________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, место рождения _________________________________________
Сведения о представителе заявителя: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, номер телефона)
___________________________________________________________________________