Образец
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник Департамента природных _________________________________________
ресурсов и охраны окружающей должность руководителя и наименование
среды Вологодской области заявителя
________ _______________________ ________ _______________________
подпись Ф.И.О. руководителя подпись Ф.И.О. руководителя
"__"__________ 20__ г. "__"__________ 20__ г.
М.П. М.П.