Прошу выдать дубликат лицензии (приложение к лицензии) (нужное
подчеркнуть) на право осуществления образовательной деятельности, выданной
"____" _____________ 20__ г., регистрационный N ______, ___________________
__________________________________________________________________________,
полное наименование организации-лицензиата в соответствии с уставом
зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
_________________________________________________________________________.
адрес организации-лицензиата
Необходимость выдачи дубликата лицензии (приложения к лицензии)
обусловлена ________________________________________________________.
описание изменений, требующих выдачи дубликата лицензии,
обстоятельств, приведших к утрате или приведению
в негодность документа, подтверждающего наличие
лицензии, и (или) приложения к лицензии
Фактический адрес и номер телефона (факса) организации-лицензиата:
___________________________________________________________________.
ИНН: _____________________________ ОГРН:__________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности, _____________________________________________
_________________________________________________________________________.
Дата заполнения: "___" __________ 20__ г.
М.П. ________________________ _________ __________________________
должность руководителя подпись фамилия, имя, отчество
организации (последнее - при наличии)