Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности индивидуальному предпринимателю ______________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Место нахождения соискателя лицензии: _________________________________
(адрес места жительства
соискателя лицензии)
__________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
намерен осуществлять соискатель лицензии: _________________________________
__________________________________________________________________________.
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, _______
__________________________________________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона
и (в случае если имеется) адреса электронной почты индивидуального
предпринимателя, __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
__________________________________________________________________________.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам *:
Общее образование | |
N п/п | Уровень образования |
1 | 2 |
1. | |
2. | |
3. | |
Дополнительное образование | ||||
N п/п | Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование) | Уровень образования | Наименования программ | Срок обучения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
Профессиональное обучение | |||||
N п/п | Код | Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации) | Наименования профессий рабочих, должностей служащих | Присваиваемые по профессиям квалификации | Срок обучения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение
работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну ** ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности, _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: __________________________.
Адрес электронной почты соискателя лицензии: _________________________.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет ____________________________________________________________.
Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
__________________________ ________________ ___________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
________________
* Информация указывается по каждому месту ведения образовательной деятельности отдельно.
** Указываются при наличии таких программ.