ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОБРАЗОВАНИЮ, НАУКЕ И ДЕЛАМ МОЛОДЕЖИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИЙ, УКАЗАННЫХ В ПУНКТЕ 7 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ ОБРАЗОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ") (с изменениями на: 16.03.2015)

ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на право осуществления образовательной деятельности

     Прошу    прекратить    действие   лицензии   на   право   осуществления

     образовательной  деятельности серии _________ N _________________, выданной

     "___" ___________ 20__ г.,           регистрационный           N _________,

     __________________________________________________________________________,

     полное наименование организации-лицензиата в соответствии с уставом

     зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________________

     __________________________________________________________________________.

     адрес организации-лицензиата

     Прекращение  действия  лицензии обусловлено ___________________________

     __________________________________________________________________________.

     указать причину прекращения действия лицензии

     Фактический  адрес  и  номер  телефона  (факса) организации-лицензиата:

     __________________________________________________________________________.

     ИНН: _________________________ ОГРН: _________________________________.

     Дата заполнения: "___" ___________ 20__ г.

     М.П. ________________________ _________ _______________________________

     должность руководителя   подпись       фамилия, имя, отчество

     организации                      (последнее - при наличии)