(в ред. Постановления Правительства Тверской области от 07.12.2017 N 411-пп)
Директору государственного
казенного учреждения
_______________________________ Тверской области
(наименование муниципального образования)
"Центр социальной поддержки населения"
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
серия _____________ N __________________________
кем выдан ______________________________________
________________________________________________
________________________________________________
дата выдачи ____________________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс ________________________________
Тверская область, ______________________________
(наименование района, города)
________________________________________________
улица __________________________________________
дом ___________ корпус _____ квартира __________
________________________________________________
контактный телефон _____________________________
Заявление
о предоставлении путевки на безвозмездной основе
Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________