"___" __________ 20__ г. N __________ ___________________
(дата составления) (место составления)
Выдано: ___________________________________________________________________
(официальное наименование юридического лица - нарушителя, адрес,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица - нарушителя)
Адрес объекта мероприятия по контролю: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятие по надзору проведено:
___________________________________________________________________________
(указать причину: плановое, внеплановое)
по ________________________________________________________________________
(объекту в целом, секциям, квартирам, подвалу, чердачному помещению,
кровле, придомовой территории и иному)
Категория нарушителя: _____________________________________________________
N п/п | Характеристика нарушения | Срок исполнения | Нормы законодательства, которые были нарушены |
1 | 2 | 3 | 4 |
Примечание:
1. Пустые строки - прочеркнуть.
2. При продолжении таблицы (указать) на _______ л.
Предписание выдал:
Государственный жилищный
инспектор Чукотского автономного округа ________________________
(подпись)
"___" __________ 20__ г.
Принимали участие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Предписание вручено: "___" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя, гражданина)
Замечания по предписанию: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Нарушитель предупреждается об административной ответственности,
предусмотренной статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях за неисполнение или ненадлежащее
исполнение настоящего предписания. Если Вы находите, что для устранения
какого-либо из нарушений необходим срок больше установленного, Вы обязаны
представить письмо не позднее даты, установленной инспекцией, в котором
должны быть подробно указаны:
1) список уже устраненных нарушений;
2) обоснования необходимости продления срока по каждому из нарушений,
которые не могут быть устранены вовремя;
3) срок, в который могут быть устранены все нарушения.
Составлено в _____ экземплярах