_________________________ N __________ "___" _________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
по адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя, издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка:___________________________________________________
(почтовый адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
собственника, нанимателя жилого помещения (жилых помещений))
Продолжительность проверки:________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: ___________________
(подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
Характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований, установленных законодательством
Российской Федерации (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний (с указанием реквизитов ранее
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего проверку:
________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_______________________________________________ "___" ____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
__________________________________
(подпись)
Пометка об отказе, об ознакомлении с актом проверки: ______________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)
проверку)
Примечание: В случае отказа от подписи и (или) получения акта в акте
делается соответствующая отметка. В случае непринятия мер по устранению
выявленных нарушений в установленные сроки Государственная жилищная
инспекция оставляет за собой право привлечения Вас к административной
ответственности в соответствии со статьей Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях __________________________________________