_______________________________________
в _________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(местонахождение объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Параметры объекта _________________________________________________________
(длина, ширина, высота)
Характеристики и объемы повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии
______________ __________________ ______________________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
______________ __________________ ______________________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________ __________________ ______________________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________ __________________ ______________________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)