N п/п | Фамилия, имя, отчество пострадавшего | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, адрес) | Оказанная помощь (тыс. руб.) | ||
из местного бюджета | страховые возмещения | требуемая помощь из резервного фонда (тыс. руб.) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель Руководитель органа Руководитель
финансового органа управления по делам паспортно-визовой службы
муниципального гражданской обороны муниципального
образования и чрезвычайным образования
ситуациям муниципального
образования
___________________ ________________________ ________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
МП МП МП