ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о повреждении (разрушении) ____________________________________________________________ (производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог) и материальном ущербе от __________________________ ________ (наводнения, ураганного (дата) (штормового) ветра, прочих чрезвычайных ситуаций)
____________________________________________________________
(хозяйство, район, округ)
N п/п | Наименование пострадавшего объекта, его ведомственная принадлежность | Степень разрушения (слабая, средняя, сильная) | Краткая характеристика | Согласно данным бухгалтерского учета | Остаточная стоимость по состоянию на ___ 20__ г. (тыс. руб.) | Сумма ущерба (тыс. руб.) | Страховое возмещение (тыс. руб.) | ||
год возведения | балансовая стоимость по состоянию на ____ 20__ г. (тыс. руб.) | амортизация по состоянию на _____ 20__ г. (тыс. руб.) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примечания.
Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери.
Средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы, в
стенах имеются трещины.
Сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и
перекрытия.
Балки, колонны, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия
(на балансе которого находится объект) __________ _________ __________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
МП
Руководитель бюро Технической
инвентаризации __________ _________ __________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
МП
Руководитель страхового органа __________ _________ __________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
МП